四价联动！构建新形态下药品价格的四道防线

    第一道防线：“一息尚存”的省级入围（中标）价

    国办发7号文对于药品如何进行采购，有三点十分明确：集中采购、分类采购、带量采购。其中，从2015年至2017年的相关集采文件中，反复提到这样一句话：“在省级中标的基础上，再次组织市级医疗机构进行价格谈判”。

    这其中，首开省级入围鼻祖的是安徽！安徽早在2015年7号文及70号文下发之前，就在当年2月6日正式下发了《安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知（皖政〔2015〕16号）》，明确了药品由全省统一招标确定生产企业和价格（可作为医保支付参考价），带量采购原则上以市为单位。随后，各省招标普遍转换思路由原来的省级中标转换为省级入围。多省（江苏、福建、江西等省）的集中采购文件，并没有出现“省级中标”的字眼，出现的是省级“评审入围”、“确定入围”、“限价挂网”、“直接挂网”，在此基础上，由各联合体或医疗机构，再次开展带量采购。

    第二道防线：医保支付标准（价）成为价格“终结者”？

    医保支付标准这个话题，从国家到地方，一直争论不断。从目前国家最新一版征求意见稿中，国家医保支付标准是按通用名制定，主要原因是医保资源确实有限，通过通用名进行医保标准支付，最当前最合适的方法。

    从目前来看，医保支付标准设计的最大趋势就是对临床用量大、采购金额高的药品，根据实际购销价（中标价）情况确定医保支付标准或限额，由医院自主竞价、议价采购。医院采购价低于医保支付标准的部分奖励给医院，高于医保支付标准或限额的部分由医院承担，从而提高医院议价动力和采购低价药积极性。

    在医药分业的背景下，药品不再作为医疗机构的收入来源，而是转化成为运营成本，医疗机构更加具有动力去降低药品费用，采购低价药品。

    第三道防线：雪上加霜的“二次议价”

    《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(业内称医药《国十七条》)指出，要进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”。过去的一年，伴随着各地“医联体”、“医共体”、“专科联盟”、“采购集团”的出现，尤其是伴随着总额预付项目在各地的推进实施，医疗机构议价的主体地位将进一步得到提高，“GPO”、“三明联盟”、“试点城市单独采购”层出不穷，分类采购之下的药品价格真正迎来了碎片化时代。

    除此之外，还有一种潜行已久的二次议价。即省级药品集中招标采购确定中标品种和中标价并要求医疗机构不得二次议价后，少数极个别医院仍然再次出面与供应商（商业或药企）谈判，要求“二次议价”。此类现象目前充斥在部分省市的医疗机构。此现象更多的归结为零差率后，医院在811补偿机制下，单纯地进行提高医疗服务价格与精细化管理，并不能弥补收入亏空，在财政补偿不到位或几乎没有补偿的背景下，不得已与商业合谋，而做出的延续性价格“暗返”。

    第四道防线：山雨欲来的药品“新出厂价”

    之所以用“新出厂价”标注，是为了与政府定价时代以发改委为主导的“出厂价”相区分。目前的“新出厂价”，其主题思路就是要健全药品价格监测体系，促使药品市场价格信息透明。建立统一、跨部门、多部门的药品综合价格信息服务平台。而这其中，牵头部门通常是由省食品药品监管局。各相关部门配合整理，发布药品出厂价格、实际销售价格及相关信息。

    虽然目前药品集中采购能够有限控制住药品价格，但是目前，在药品流通领域，药品的利润成本构成和流通环节逐步完全透明化仍任重道远，药价灰色空间仍然大行其道，于是，在两票制的执行过程中，打击出厂价“半高开”又成为了一个重点。也就是说，打掉药品流通领域的不合理加价就成了“出厂价机制”再度“复活”的根本原因。如果一旦坐实配送点数不符合行业标准产生“虚高”，那么，唯一的处理方式就是判定该药企虚高中标并进行中标价格调整，药品价格再次雪崩式下滑将成为必然。

    四价嵌套，药企要抓紧练就铁布衫，否则，一价被攻克，其余三价势必将方寸大乱。唯有四价连环布局考虑，方能有机会赢得生机。