高血压患者什么情况下需要药物治疗？

 

    在前不久召开的第一届北京国际心血管病学大会暨京津冀一体化年会上，北京大学人民医院心血管内科的孙宁玲教授指出，我国人群降压药依从性水平差，50%的患者一年内停用降压药。北京大学人民医院心血管内科王鸿懿副主任医师近日在接受记者采访时也表示，我国高血压总体控制率在10%左右，服药控制率只有25%左右。

 

    为何会出现血压控制率低的局面？王鸿懿认为有多方面的原因。比如人们对高血压的危害认识不够，该用药控制而不用药；高血压患者没有选用适合自己的药，或虽选对了药，但用药方法不当等等。

 

    多种选择重在合适

 

    王鸿懿介绍说，仅常用一线降压药就有五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。前两者常被人们称为“老药”，而后三者也就是所谓的“新药”。

 

    第一类是利尿剂，它们通过排尿减少血容量来降压，所以针对的是高容量性高血压患者。王鸿懿说，这类患者表现为水肿、高压高，常见于老年高血压患者。高血压合并心功能不全或肾功能不全患者也常存在血容量过多的情况。临床常用的是噻嗪类利尿剂，这类药物的缺点是在排尿的同时，也会将一些电解质排出，出现低血钾等副作用，所以在服用过程中要注意测定血钾情况。必要时要补钾或合并使用保钾利尿剂。噻嗪类利尿剂还会升高血尿酸，因此对痛风患者禁用此类药物。血钾降低后会影响胰岛素的敏感性，因此噻嗪类利尿剂对于血糖也是有影响的，使用时应注意到这个情况。常用的保钾利尿剂是螺内酯。

 

    第二类是β受体阻滞剂。王鸿懿介绍说，这类药被英国和美国相关指南排除在一线降压药之外，因为有相关的荟萃分析认为，它增加卒中的发生率。但实际上，此类药也有它的用武之地。它的降压机理就是抑制交感神经的活性，如果血压升高的原因是交感神经活性增强，那么首选的应该是此类药物。什么样的情况属于交感活性增强呢？她介绍说，此类患者多表现为心率偏快。β受体阻滞剂的缺点在于会降低心率，因此对严重心动过缓、心脏传导阻滞的患者禁用此类药；对外周血管本身就有狭窄的患者，比如有间歇跛行的患者，也不能用此类药；因为支气管上有β2受体，被阻滞后会导致气管收缩，所以对于哮喘的患者β受体阻滞剂是禁用或慎用的。她指出，还有一个值得注意的问题是，β受体阻滞剂对代谢有一定影响，由于利尿剂对代谢也有影响，因此本身存在糖脂代谢异常的高血压患者不建议将这两类药同时使用。

 

    王鸿懿提醒说，以上这两种药虽然是老药，但仍有其不可取代的地位，有些特殊的人群还是需要使用的。

 

    第三类是钙拮抗剂(“地平”类)。王鸿懿介绍说，钙拮抗剂相对安全，是基本没有太绝对的禁忌证的药物，适合于轻、中、重度高血压，和其他几类降压药都可以联用，不影响糖、脂代谢，受其他非降压药的影响也相对较小。但它也有更适用的人群：一是其降高压的作用强于降低压，二是其抗动脉硬化的作用较好，因此相关指南推荐将其用于老年性高血压、合并有多部位动脉硬化的高血压患者。王鸿懿指出，钙拮抗剂也有不适用的人群：由于钙拮抗剂扩张外周血管，反应性引发心跳加快，因此心跳本身较快的高血压患者不适合用(或者可以和β受体阻滞剂联合用，可以减少钙拮抗剂的这种副作用)。还有些人服用钙拮抗剂后会出现脸红、头胀、头痛、脚踝肿等情况，如果服用一段时间后这些表现消失，可继续服用；如果比较严重不能耐受，则要停用钙拮抗剂，换其他药，停用拮抗剂后这些现象都可消失。钙拮抗剂还会引起牙龈增生，而且不可逆，如果引起牙龈增生，也要停用钙拮抗剂。钙拮抗剂还会引起便秘、尿潴留等问题，在老年人中容易发生，要引起关注。

 

    王鸿懿说，还有一类钙拮抗剂(非“地平”类)如地尔硫公式和维拉帕米，可降心率。此类药不常用，但对于不适合使用β受体阻滞剂、心率较快的患者可以选用。

 

    第四类是血管紧张素转换酶抑制剂(“普利”类)，第五类是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(“沙坦”类)。此两类药可减少血管紧张素Ⅱ生成或阻止其发挥作用，血管紧张素Ⅱ的作用是缩血管，降低它的功能就可以起到降血压的作用。

 

    王鸿懿介绍说，第四类和第五类药作用于同一条“通路”上，作用靶点一样，降压机理类似，适应证相同。相关的临床试验结果显示，此两类药适用于高血压伴有心肌肥厚、心功能不全，以及高血压合并有蛋白尿、糖尿病肾病的患者。但如果患者肾脏损害已较重，存在双侧肾动脉狭窄的情况，要慎用或禁用普利类、沙坦类药。另外，因为其降压幅度不够强，常需要联用其他类降压药。此类药不良反应较少，普利类的药会有咳嗽的副作用，如果患者服用一段时间后咳嗽不减轻且不能耐受，则可换成沙坦类；如果用沙坦类也咳嗽，不耐受，则需要换其他类降压药。如果患者服用此两类药后出现血管神经性水肿，如喉头水肿，则禁再用。

 

    王鸿懿说，这五大类药没有好坏之分，各有其优点和缺点，各有其适应人群。为了减少副作用，增强降压效果，也常将两种或两种以上药物联合使用。《中国高血压指南2010》也指出，这五大类药以及由这五类药所组成的固定复方制剂，均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。

 

    依从性至关重要

 

    高血压患者什么情况下需要开始药物治疗？《中国高血压指南2010》中有明确的抗高血压流程，如发现高血压患者后，首先要进行评估，极高危、高危的患者应立即启动药物治疗；中、低危患者可以先进行生活方式干预，如果通过1~3个月的生活方式调整后，血压仍在140/90毫米汞柱以上，就要开始药物治疗。

 

    药物正确使用才能发挥其效用，降压药的依从性对于高血压的控制至关重要。孙宁玲曾撰文指出，从调研中发现，高血压患者治疗的依从性仅为30%上下。血压监测明显不足，患者凭感觉吃药以及频繁地换药、停药是依从性差的重要原因。高血压防治状态的改善还有赖于合理地应用经典的老药。在药物选择上要立足于高品质，合理联合，这将会推动患者治疗依从性的提高，并带来高血压药物治疗学的进展。

 

    除了凭感觉吃药以及频繁地换药、停药外，王鸿懿还列举了临床中其他常见的一些治疗依从性差、不合理用药情况。一是不关注血压的波动，出现血压波动时不及时找医生咨询。二是血压降得很低却不敢减药，有的患者因为降压药剂量不合适降成了低血压，出现头晕眼花还不敢减药，甚至有的患者认为头晕是高血压引起，仍去加药。三是不吃药，有的患者怕用药有不良反应，所以拖着、扛着不吃药，而实际上高血压的危害远远高于服药可能出现的不良反应。四是觉着贵药就是好药，或者别人吃着有用的就是好的，而降压药的使用要综合患者的各种状况来选择，每个人的情况都不一样，适合自己的才是最好的。五是放弃药物治疗而用食疗或一些偏方去降压。王鸿懿指出，食疗也好，偏方也罢，其降压的效果都不确切，完全靠它们降压并稳定血压是不可能的。