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国信医药观点：1）国家推行两票制的目的在于降低药品价格、净化流通环节，但效果仍有待观察。2）两票制对于现有占比80-90%的底价代理模式将形成冲击，商业企业可能发生改变，未来集中度将大幅提升。3）对于医药工业企业将对其财务处理能力提出更高要求，从密集型渠道结构改为单一性渠道结构，覆盖面整体是下降的。4）最终终端覆盖范围广、有上游良好粘性、有快速并购执行力的企业将在洗牌中脱颖而出。投资建议：推荐在两票制+营改增政策影响下受益且估值较低的医药商业龙头上海医药，国药系北京地区分销平台和全国麻药平台国药股份，关注在医疗器械细分市场快速外延扩张的嘉事堂。
风险提示：两票制执行对于集中度的提升不达预期。
评论：
嘉宾：最近两票制出台，已有大量报刊媒体对其进行了解读，相信大家对其已经有基本了解，这里主要跟大家解说一些关键性问题。
国家推行两票制的目的
谈到两票制，很多人把它解释为当年医改的方针方法。其实从总体背景来讲，两票制只是在新医改方式下的一个手段而已。这个手段实现的目标是降低药品价格，净化流通环境等，这个是大家要理解的。
最近颁布的《在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见》文件，实际上是在2016年各地两票制探索基础之上整理出的文件，它结束了关于两票制要不要实行、怎么实行的争论。其实我相信投资者们对已经有十年历程的两票制并不陌生，2005年广东开始试行两票制，但效果不好，出现了上有政策下有对策的现象。比如：工业企业开票，10单票里1单开高价票，9单开低价票，查票就用高价票冲抵，以这种方式来应对两票制的问题。另外，在实施中也出现了问题，当时的医药企业，行业协会坚决反对，当时广东政府没有把它执行下去。
目前来看，实施两票制最好的是2012年的福建，执行彻底。2016年以后，我们发现国家的各项政策中都会提到两票制或鼓励一票制，体现了国家目前医改治理下所使用的方法。其实国家出台两票制就是直接针对流通环节过多，药价高的现象，希望能降低药价。但最后到底能不能达到降药价的目的，我们还要再观察。
2016年疫苗事件后推行一票制的影响和思考
去年三月份的疫苗事件是两票制推进的重要推动因素，疫苗事件爆发后，大家发现医药的流通、生产、使用等环节中存在很多问题，针对这些问题，国家希望通过推进一票制直接解决。
一票制对疫苗行业的影响非常大，目前全国二线疫苗处于全部断货状态，表现在几个方面：1、生产领域：企业生产量大幅下滑20-30%；2、流通领域：现在生产企业需直接配送疫苗到各地CDC，而各地CDC没有完善的配送系统，导致很多疫苗无法到位。像四川等企业，是由省统一建立疫苗招标平台，由省出面招标、分发，出现了一系列问题，也导致了部分省市一线城市断货。
两票制推进历程
2016年4月到12月，国家出台了很多两票制相关政策：3月份疫苗事件爆发；4月国务院提出要实现两票制；4月底卫计委响应号召出台2016年医改工作方案，其中特别提到药品采购要实现两票制；7月又把耗材纳入了采购的对象，扩大了范围；11月国家医改小组在意见中提到要实行两票制；12月底，又审议通过了《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，再一次提到了药品流通领域要继续两票制改革。在这过程中，安徽、陕西、四川、重庆、湖南各省市相继出台两票制政策，昨天海南也出台了相关政策。梳理这些文件和事件，我们看到两票制扩大到了所有公立医疗机构，扩大到了耗材，覆盖的面越来越广。
事实上2012-2016年，已经有福建、广东、新疆、山西、宁夏、辽宁、河北、湖南、江苏、浙江、西藏、吉林12省已经在相关的招标文件中提到了两票制的实行，而其中只有福建确实对医药企业产生了巨大的影响，而其他省份在两票制政策的落实过程中并没有对行业产生很大的冲击。由此得出一个重要结论：两票制政策并不可怕，关键是政府如何将该政策落实到底。
新文件值得关注的内容
这份新文件，主要是统一了两票制的一些说法并提出了一些新的内容。我觉得有几个点可以关注：1、关于流通领域，什么情况不视为一票，对此新文件进行了重新的定义。2、合理进行确定加价。讨论稿中，加价率是由各省发改委自定进行检查，但政策稿中没有提出来。只提到合理确定加价水平，在发布会上也详细提到了福建省加价率的情况。3、首先提出允许药品流通企业异地建仓、多仓协同配送，按照以前的行业规范是不允许异地设库的，这是一个新的安排和突破。4、还提到了一些反对地方保护主义的问题、清理目前药品采购、配送商选择等问题，特殊偏远地区允许流通企业再开一票的问题，这些都是文件新提出的内容。5、为保证政策实施，提出了一些保障性的措施，譬如药品集中招标如果不按两票制执行，取消招标资格等一系列措施。
各地出台的政策和国家政策有矛盾
国家政策的宏观性的方向，给各地的政策细化留了很大的空间。重庆：境内外都算一票，国家政策则把境内的国内总代理取消了。国内外总代理是一种销售方式，这种销售方式是可以按照两票制的方式实施的。各地在这个问题上具体的制定会不会放宽，是值得关注的一个点。
我的观点是，按照国家总体思想，趋同统一要求可能是未来政策制定的发展趋势。
像陕西、宁夏、青海、河北、四川、重庆都有一些特殊的规定，比如试点区域实行两票制，非试点按原来的方式实行等，这些特殊的规定是未来要关注的。
梳理所有已出台政策的省份，目前有29个省，明确时间表的有陕西、四川、安徽、海南等。
关于两票制的本质以及合理性的思考
我认为实施两票制的逻辑是有问题的，政府实施两票制的逻辑是流通环节多，所以价格高，由此要建立两票制。但我认为这是不对的，到底两票制实施能否降低药品价格，这是不一定的。在面对这个质疑的时候，政府去年给明确说能够降低的，但根据我的研究，并不见得。
事实上，根据我的研究，按照一票制实行的生产企业，其药品价格是高于实现两票制的药品的价格，所以票数和价格并没有直接的关系，这是作为投资者必须要了解的问题。
还有一个问题，是两票制最大的误区。一直都有很多政策研究者、医疗机构、医药工业的朋友出来反对两票制，其实我觉得反对两票制没有道理。按照全球流通领域的发展路径，两票制是未来渠道扁平化的制度要求，而且我国目前80-90%的地区已经基本实现了两票制。作为大型商业流通企业，如果没有国家两票制的制度，在设计渠道结构时，也是按两票制的政策来设计的，因为它是效率最高的渠道结构。
我并不反对两票制，但我反对强制性的两票制。我认为目前强制性实行两票制是有问题的，强制地让行业实行两票制和十八大精神以及市场发展的规则是相悖的。我认为两票制的本质是医药流通领域成熟治理的政策结果，但不是技术路径和行政干预的方法，两票制是自热过渡的。国外的两票制不是行政干预的结果，是长期市场竞争带来的结果。
有人说政策推动两票制是政府的合理适度干预，我认为这个逻辑也不对，因为真正降低药价的并不是两票制。
两票制改变的不是药价，而是流通环节利益环节分配结算，近半年来生产企业和流通企业聊的最多的是营改增、两票制后，无法过票取钱，多出的运营成本如何分摊。
两票制对行业宏观面的影响：
1、两票制将对现有的生产、流通企业的底价代理销售模式造成巨大冲击，这种模式占目前总销售模式的80-90%；2、营改增和两票制双制度叠加，将对企业财务处理能力提出更高的要求，未来2-3年甚至是3-5年经销商销售依然是医药行业销售的主要销售模式，这种模式下财务处理是很边缘、灰色的，如果没有强大的财务处理能力，将难以支撑原有的销售模式；3、行业运营成本将会提高，一些单独的产品药价会降，但总体行业的价格水平将会上升；4、催生出新的销售模式，比如CSO，但我认为这只是一种补充的销售方式，而不是未来的方向，目前国内常提的CSO是通过自设代理公司来做，其实本质还是过票洗钱公司，这类公司是国家目前重点打击的对象，真正的CSO是第三方外包的销售模式。2017年CSO一定会鱼龙混杂，达到快速兴起甚至泛滥的程度。
两票制对商业企业的影响
两票制对不同企业影响并不相同。总的来说，对商业企业的影响是使“强者更强，弱者消亡”，影响的大小和商业公司业务中直销、调拨的比例有关，调拨的比例越高，影响越大。
对大型流通公司，两票制为其创造了兼并收购的契机，预期未来行业内将出现并购潮，行业的集中度将上升。
对中型流通公司，由于不愿意被大型公司收购，将会进行转型，通过联合重组、组建集团进行政策适应。
对过票公司，由于这类公司是目前国家重点打击的对象，随着政策收紧，一定会消亡。
对区域内一级、二级经销商，这类公司可能面临几种转型：1.在特定区域内拥有强于大型流通公司的终端体系，生产企业将会将这类经销商升级为它的一级经销商；2.被大型商业公司收购；3.可能在整个医药系统无法再经营，转型成为OTC、物流商或CSO公司。
另外还有一些没有竞争力的公司面临被淘汰的风险。
商业公司在两票制中面临的挑战
商业公司在整个两票制中面临的最大挑战是销售模式的改变，两票制前商业公司具有以下三大职能：1.产品的配送；2.融资功能，垫资到医院等机构中；3.帮助医疗机构、上市企业解决票据问题。两票制后终端配送能力和整体融资能力成为其主导能力，这是整个销售模式的改变。在这个模式的改变下，物流、供应链具有延伸能力的企业能获得最大的利好，而医疗机构随着零库存的要求使得物流在整个医改中取得突飞猛进的进步，在这种趋势下，未来终端覆盖广、资金能力强、可以提供医院供应链延伸服务的商业企业可能成为政策红利的最大分享者。
两票制对于商业企业最大的影响就是集中度提高，大家可以结合另一个文件来理解两票制政策，也就是2016年12月份出台的商务部关于医药流通领域的5年发展规划，该发展规划中明确提出到2020年要使百强企业的市场份额占有到90%以上，按照2016年的数据，百强占到68%的市场份额，如果未来要达到90%以上，2017年和2018年要能逐渐上升到80%、85%，13000家企业90%的配送要逐步集中在前100家，这就意味着12000多家商业公司整体的配送额将会非常低，这是一个非常大的变局。按照我的预测，2018年-2020年，真正从事医疗配送销售的企业可能只剩下3000到4000家，这些足以保证全国的供应，十三五规划中也做出了类似的安排。
福建省两票制经验分析总结
我们分析了福建省实行四年的两票制结果，发现在福建省商业公司里，有些公司取得了突飞猛进的进步，有些商业公司保持了平稳的发展，商业公司从原来的200多家缩减到了60多家，这就给商业公司提供了一个重要的看点，哪些商业公司会成为今后两票制红利的最大分享者，总结而言我们看好以下三类公司：
第一：C端覆盖面广的企业；
第二：跟上游的供应商供求关系良好的企业；
第三：在目前兼并重组中快速扩张企业。
两票制对生产企业的影响
两票制对生产企业最大的影响是对销售模式、渠道结构、运营成本和管理风险的影响。
其中最大的变化是一级经销商数量的变化，全国推行两票制以后，生产企业的一级经销商数量将会急剧增长。两票制推行之后，生产企业的三级分销体系将成为二级分销体系，大量的二、三级分销商将会成为一级经销商，因此数量将会急剧增加。
在我最近走访的一些企业里，有50多家一级经销商的可能扩增到了200-300家，原来有100家一级经销商的可能扩增到了700-800家，这样才能保证整个终端的全覆盖，这将会大大提升生产企业的管理成本和运营成本。运营成本表现如下：
1.人力成本增长；
2.集中性发货改为分散性发货，运营成本提升；3.风险急剧加大，以前采用省代、省物流的方式，采用统一发货统一回款，今后的经销商变成多条散的局面，货款风险急剧加大，这也给生产企业提供了管理上非常重大的挑战。
4.覆盖面整体下降，这是我们经常会谈论的一个误区，比如现在50个经销商能够覆盖一万家医疗机构，今后增加到300家经销商，是否能够覆盖面更大呢？其实从整个渠道管理上分析，我们发现它的覆盖面不仅不会增多，反而会减小。从密集型渠道结构改为单一性渠道结构，覆盖面整体是下降的，因此这也是生产企业面临的巨大冲击。
生产企业面临的冲击
总体生产企业在挑战和政策红利方面有两个最重要的影响要素：
1.带金销售将会受到重创，两票制、营改增、信息追溯、政策价格追溯这些结合在一起将使现有的带金销售无法进行或者很艰难地进行，因此未来学术营销、合规和财务处理能力强大的企业将成为政策红利的分享者；2.冲击来源于低价开票转为高价开票，涉及到两票制政策中的验票等制度安排，同时还涉及到目前确定加价率水平，这将压缩过票洗钱经销商的生存空间，因此以生产为主导的企业，以合规高开票、产品质量学术营销为主导的企业可能在未来成为主流。
由低开向高开转换，我认为生产企业有几种模式的转换：
第一：自建办事处，自己运营销售，这是可以实现的，但运营成本太高，90%的企业可能难以做到；第二：佣金制，也就是CSO模式；
第三：服务外包，把原有的销售进行项目性的分解，分解成3、4、5甚至更多的分包和发包，最后进行组合性的销售。
总的来看，生产企业一定会面临集中度提高，大量企业死亡，在最近两年中，可能有以下几类企业会面临死亡的风险：
第一：不能获取中标资格的企业；
第二：没有财务处理能力的企业；
第三：被欠款拖垮死亡，医院规定30天汇款不一定能实现，如果不能实现，欠款10个月、360天、18个月的依然会存在，将会把很多采用两票制的小的散的商业公司拖垮；第四：转型后企业不见得一定能够生存，也会面临死亡。在两票制冲击下，大量医药企业转行，做药品改为做器械，做器械改为做保健品，还有彻底转型等。
两票制与一票制
2016年的11月份，福建省的一些地方开始执行一票制，因此有行业专家认为一票制在各个省将会推广，浙江省从2015年开始搞一票制，到2016年突然改换腔调说不搞一票制了，搞的还是两票制、多票制，但是鼓励一票制。究竟是是一票制效率高还是二票制的交易效率高，如果单从交易效率的角度来分析，两票制的交易效率是远远高于一票制的交易效率的，因此我判断未来两票制会成为各省追随的的方向，一票制的方式可能不会成为未来方向。
问答环节：
Q：2016年已经在执行或实行两票制的省份，您对他们实际执行的情况以及最终产生的影响是不是符合预期是如何判断的？对未来两票制在全国推广的执行情况大概如何判断？可能会遇到哪些问题？
A：第一个问题是关于各个省的执行情况，其实现在执行的只有福建一个省，安徽省虽然开始执行，但目前还没有看到实际效果。可能大家也关注到网上有一篇文章关于财政部对福建省执行两票制的深度调查，结论是两票制并不利于降低药价，那么两票制能不能降低药价，我个人认为从整个福建的执行过程来看并不是由于两票制降低了药品价格。2016年5月23号在三明出台的文件，这是福建药品价格降低的最有效的措施：1.标外采购，标外采购是药品价格降低的重要方法；2.增加医疗机构的议价能力，降低药品价格，这是降低药品价格的重要手段，而功劳不是两票制的功劳，所以在实施过程中包括正在实施的福建、安徽、山西，两票制降价的效果一定不会明显，这是现在我对各省执行两票制的一个判断。国家执行两票制会不会达到预期效果，我觉得如果从降价的角度评价两票制，应该达不到效果。降价是一个组合拳最终的结果，一定不是两票制能够带来的结果。那么各地能不能把这个政策彻头彻尾地执行下去，我觉得即使执行下去，也不是根本。
在这个政策出台以后，行业中出现了反对两票制的声音，我想国家已经制定了大政方针来降低药品价格，我认为反对是没有道理的。我们现在需要从产业的角度，行业的角度合理的应用两票制的方法找到一些应对的策略和方式，反对是没有道理，反对的话我们应该反对政府行政化的市场干预，市场干预中就涉及到了一些核心点，两票制政策需不需要政府，应不应该以行政化的方式干预，其实这是法律争论的一个盲点，我们现在无法说它对或错，这就像政府和市场究竟应管理到哪一步，怎么管的问题，这其实是永远争论不清楚的话题。中国究竟采用的是市场化理念，采用需求侧改革还是供应侧改革，到今年一直还是正在争论的问题，其实中间的核心问题还是究竟政府主导还是市场主导的问题，这其实是一直在争论的问题。我觉得以后逐渐释放市场的自由度将成为十八大精神要求下，尤其是习主席提出供应侧改革后的未来主导方向。政府减少市场干预将成为未来政策的发展方向，我觉得核心的问题应该是在这里，它的影响结果我觉得可能不是一个太好的结果，至少按表面的几个目标难以实现。
Q：福建省是率先执行两票制的省份，集中度提高的同时会不会导致配送的净利率和毛利率下降？两票制利好全国性或者地方性的龙头商业企业，但在集中度大幅提升的过程中利益分配改变后盈利能力是否会下降？基层并购也是大家关注点之一，在福建企业由200多家减少到60家，原有140家企业的人员和资源是通过什么样的途径重新利用？在福建执行过程中，到底是哪些企业在这个过程中受益较大的，您刚才提到的细分子类里哪个受益最大？
A：两票制本身就是对利益链的重新划分，在商业配送上应该变化不大。假如原有的配送方式国家规定一个合理的利润加价率，按照正常商业公司流通配送是5-8个点，两票制后还是保持这样的情况，不会发生很大变化。中国的配送点数有的地方是12个点或10个点8个点，美国现在基本都在5个点以内，随着量的增加，企业利用效率的提高，今后我觉得最终会向美国这个方向靠拢。在整体规模化效应起来之后，配送点数会逐渐降低，这是个趋势，但是至少在当前的情况下对配送影响不是特别大。
第二个问题是您刚才提到哪些商业公司会获利，其实我觉得其实您更关心的是我们这些企业都关了门怎么办，其实都没有关门，就像我们提到的四类经销商，他们都采用分流的方式，采用不同的方法，一类经销商在福建如国药、鹭燕、九州通等都收购了大量的公司，表面看到的是这60多家公司在业内配送，其实原有的很多公司都进入到了这些大公司的系统里，这一类公司可以定义为被并购的公司。第二类是转型公司，其实很多企业确实丧失了医疗机构的配送权，转型做OTC的配送，转型做产品推广，这种转型有很多，至少我们没有看到原来的药店出现大面积失业，我想其实存在系统内部的纠偏机制，在一年3万亿的销售份额中一定能重新找到每个人的重新定位，这是社会利益再分配的一个整体机制。
至于哪些企业受益，从福建的例子中也可以看到就是我刚才总结的三点：1.终端覆盖范围越广越受益，无论公司大还是小，哪怕是自然人，把握了C端也可以依附现有生产企业或者流通企业进行行政推广。2.有上游良好的粘性，这样才可能拿到相应产品的配送。3.拥有强大执行力，快速并购能力的企业，或者如果没有能力并购别人，至少可以选择被别人并购。采用这些方式就可以享受红利，这是我对您刚才两个问题的一个判断。
Q：刚才您提到未来企业很重要的一个能力就是对于财务处理，这方面能否详细解释一下？
A：其实营改增应该给大家提供了明确的处理方式，政策明确规定哪些票据可以作为合规的企业费用，作为进项税冲抵增值税，这在营改增文件中可以明确看到。目前医药行业最大的路径是原有的如管理公司、咨询公司、文化公司开据的票据，可以帮助我们解决正常性的一个收益，其次，大家需要关注个体工商户进行票据冲抵，个体工商户可以到当地的税务局代开发票，然后进行税务冲抵，另外一个方式是以个人以劳务方式以地方所得税开抵发票。还有两类公司，一类是交定额税的公司，开多少票不用做核查，这种小规模公司也成为企业解决税收一个很重要的方法，另外小规模的咨询类按照3%的增值点缴纳所得税，这也是解决生产企业发票的一种方法，大体上就是这样的几种方式。
