N海都全媒体记者 李琪
日前，福建省医保局于4月在全省范围内开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”主题医保基金监管集中宣传月活动，分期曝光医保基金监管典型案例，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力。此次曝光了13起典型案例，包括福州的赵某与办有特殊病种的8名参保人商量，利用医保补贴政策超量开药再低价出售，骗取医保基金31万多元；莆田的蔡某兰利用他人身份为自己母亲骗取高比例医保报销待遇；龙岩一卫生院收费员唐某利用职务之便，套取医保费用等。
利用特殊病种高额补贴，超量开药倒卖
2021年6月，福州市医保局在开展打击欺诈骗保专项检查中，发现福州市城镇职工基本医疗保险参保人赵某等9人在多家基层医疗机构频繁就医并超量开具药品。
经查，赵某为谋取非法利益，与办有特殊病种的陈某娜、郭某检、郑某武、陈某英、王某江、刘某珍、林某明、商某蓉等8名城镇职工基本医疗保险参保人商量，利用特殊病种购买药品有高额补贴的医保政策，由赵某持上述人员医保卡至多家医疗机构超量开药，再转手低价出售，所得赃款予以瓜分，共骗取医保基金313636.72元。
2021年6月30日，福州市医保局将案件线索移交公安机关。依据《中华人民共和国刑法》，2021年11月19日，福州市仓山区人民法院作出判决，赵某犯诈骗罪，判处有期徒刑六年，并处罚金二万元人民币；责令赵某退出违法所得，返还给国家医保统筹基金账户。依据《中华人民共和国社会保险法》《福州市医疗保障行政处罚裁量标准（〈中华人民共和国社会保险法〉部分）》等规定，福州市医保局对陈某娜、郭某检、郑某武、陈某英、王某江、刘某珍、林某明、商某蓉等8人予以立案调查。
利用低保对象医保卡骗取高比例报销
2020年7月，莆田市医保局接到群众举报，反映蔡某华及妻子李某宁违规刷卡。经查，莆田市涵江区江口镇新墩村村民蔡某华及妻子李某宁系建档立卡贫困人口，二人均已申请了高血压、糖尿病门诊特殊病种。2020年5月30日至6月13日期间，涵江区中医院收费处收费员蔡某兰（系蔡某华的侄女）母亲薛某因胆囊炎合并胰腺炎综合症发病，到中医院救治。因李某宁系建档立卡贫困人口、城乡低保对象，其医疗费用报销比例高于普通居民的报销比例，蔡某兰遂使用李某宁的医保卡为其母亲办理住院，共产生医疗总费用15932.51元，医保报销金额15736.11元。
依据《中华人民共和国社会保险法》，2020年10月，莆田市医保局追回该案所涉全部医保费用15736.11元，并将线索移送纪检部门，同时向涵江区卫健局通报该情况。纪检部门随即将该线索移送公安机关。2021年8月，莆田市公安局涵江分局以涉嫌诈骗罪进行立案，并于2022年2月移送涵江区检察院。涵江区检察院于2022年3月1日对蔡某兰作出不起诉决定。2022年3月20日，莆田市公安局涵江分局根据《中华人民共和国治安管理处罚法》，对蔡某兰处以行政拘留五日的处罚。
收费员利用职务便利，套取医保费用
2021年7月，龙岩市上杭医保局在日常稽核工作中，发现上杭县白砂中心卫生院部分参保人的普通门诊费用报销情况存在异常。上杭医保局调查核实，该院收费员唐某2020年1月至2021年6月期间利用担任该院收费员的便利条件，多次违规使用其他参保人的医保卡为现金结算的患者进行医保结算，套取医保费用累计12169.82元。
依据《龙岩市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》，上杭医保管理部追回该案所涉医保基金12169.82元，并将问题线索移交纪检监察部门处理。2021年12月13日，纪检监察部门给予唐某政务记大过处分，并调离收费员岗位。