“十三五”成效：
3年来新纳入433种药品，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保
目前，已建立起世界上规模最大的基本医疗保障网，基本医疗保险覆盖超过13.6亿人，参保率稳定在95%以上，贫困人口参保率稳定在99.9%以上。职工医保、居民医保住院费用政策范围内报销比例分别达到80%和70%左右，贫困人口经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后住院和门诊慢特病费用实际报销比例稳定在80%左右。
补短板、消盲点，建立健全中国特色医疗保障制度体系。加强顶层设计，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，擘画了未来5到10年的医保改革蓝图。目前，已建立城乡统一的居民基本医疗保险和大病保险制度。全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。正逐步形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，其他保障措施共同发展的多层次医疗保障体系。基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，在满足人民群众基本医疗保障方面发挥了重要作用。
解痛点、疏堵点，切实提高人民群众医保获得感、幸福感和安全感。一是初步建立药品目录动态调整机制，纳入更多新药、好药，显著提升癌症、慢性病、儿科疾病等用药保障能力，创新性实施谈判准入，233个谈判准入药品价格平均降幅超50%，很多“贵族药”开出“平民价”。仅2018年和2019年谈判准入的114种药品，2020年1-11月就为患者减负721.9亿元。3年来共新纳入433种药品，目录内药品达2800种，基本满足临床用药需求。二是切实提高保障质量。完善门诊保障政策措施，建立健全城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，已有7200多万“两病”患者受益，累计减负250亿元。适应医疗服务模式变化，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围，大力支持“互联网+”医疗服务发展。三是加强医保公共服务。规范经办服务行为，便捷群众异地就医，提高优质医疗服务可及性，支持劳动力自由流动，基本解决跨省异地就医患者住院“垫资”、跑腿报销问题，累计惠及群众住院725万人次；稳步推进门诊费用跨省直接结算试点，累计惠及群众门诊就医302万人次。四是夯实医保管理基础，不断提高信息化、标准化、精细化、法治化水平，不断提升医保管理服务规范化、便捷化、适老化程度，建成国家医保信息平台主体，所有省份均开通医保码激活服务，用户累计超过4.5亿人。
破难点、找支点，以医保“小切口大改革”引领医改走向深入。一是集中带量采购逐步常态化，有效挤压药耗水分、减轻群众负担、净化行业生态、规范医疗行为。三批国家组织药品集采共覆盖112个品种，平均降价54%，每年节约费用539亿元。首次国家组织高值医用耗材集采，中选冠脉支架价格降幅90%以上，预计每年节约医疗费用117亿元。治理高值医用耗材改革，取消医用耗材加成。二是持续巩固基金监管高压态势，2018年以来共查处违法违规定点医药机构73万家，追回医保资金348.7亿元，有力地促进了医疗机构规范诊疗行为。三是持续深化支付方式改革，有序推进疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点，推进紧密型县域医共体支付方式改革，引导医疗机构主动规范诊疗行为，初步形成总额预算基础上的多元复合支付方式。
战疫情、稳就业，创新性应对突发重大公共卫生事件。一是第一时间出台“两个确保”，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治，推动实现“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，累计结算患者费用28.4亿元，医保支付16.3亿元，预拨定点救治机构专项资金194亿元。二是指导各地开展新冠病毒检测试剂集中采购，核酸和抗体检测试剂价格分别下降七成和四成以上。三是优化疫情期间经办服务，提出优化经办服务“五个办”，方便群众办理医保业务。支持长处方和“互联网+”医保服务，全力保障群众就医购药。重点指导武汉市开展“互联网+”医保，解决疫情期间慢性病患者取药问题。四是全力支持复工复产，全国阶段性减半征收职工医保单位缴费，累计为975万家参保单位减征超1650亿元，为保持就业稳定提供强有力政策保障。
关键词：
推动医保高质量发展，做好“五个更”
“十四五”时期经济社会发展要以推动高质量发展为主题。推动医保高质量发展是医保事业迎变局、开新局、育先机的必然要求。
推动医保高质量发展是从粗放扩张型发展转为质量效益型发展的过程。基本内涵可概括为“五个更”。一是更加公平，强调促进共同富裕，让全体人民共享发展成果，群众人人有医保，城乡间、区域间基本制度政策统一，待遇和公共服务均衡，权利与义务对等，既对困难群众实施适度倾斜保障，又防范福利主义。二是更有效率，强调提高基金使用效益，重视投入产出比，同样资金投入购买更好、更优质的医药服务，让购买的服务更具成本价值，更加经济、更加适宜。三是更可持续，强调持续稳定保障群众基本健康权益，制度和基金中长期能够维持自身平衡，没有明显短板，医保与经济社会协调发展，政府、企业、个人责任均衡，合理筹资与适度待遇匹配。四是更加安全，强调社会保障的基本制度定位，维护最广大人民群众的根本利益，协同推进医保与医疗发展，确保基金安全运行、待遇及时给付，不发生系统性、全局性的风险，不出现冲击社会道德底线的事件。五是更为便捷，强调减少群众业务办理等待时间和成本，服务流程简洁、方便可及和办理的无感化，传统服务与智能服务融合，更人性化、更适应老年人等特殊人群需求。
“十四五”划重点：
逐步实现全国医保用药范围基本统一，规范省级集采平台交易规则
“十四五”时期是开启全面建设社会主义现代化国家新征程的起步期，也是医疗保障事业改革发展的机遇期。
更好地确保人民群众基本医疗保障权益。紧扣基本国情，尽力而为、量力而行，在发展中改善民生，促进共同富裕，防范福利主义。建立医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，引导形成合理稳定预期。健全基本医保筹资和待遇调整机制，逐步将门诊医疗费用纳入基本医保统筹基金支付范围。实现与乡村振兴战略的有效衔接，巩固拓展医保脱贫攻坚成效。健全医保药品目录动态调整机制，完善药品准入谈判制度，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立国家医保耗材准入目录制度。
更好地满足人民群众多元化保障需求。健全重大疾病医疗保险和救助制度，优化基本医保、大病保险与医疗救助三重保障制度，统一规范医疗救助制度，促进各类医保制度互补衔接，建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制。统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，鼓励引导商业医疗保险发展，发挥保障合力。
更好地守护人民群众“救命钱”。改革完善基金监管体制机制，创新监管方式，建立健全医保信用管理体系，以零容忍的态度持续打击欺诈骗保。加强基金中长期精算，健全运行风险评估、预警机制。强化基金预算管理和风险预警，全面实施预算绩效管理。做实基本医疗保险市地级统筹，推进省级统筹，促进基本医保和医疗救助统筹层次衔接。向管理要效益，加强精细化管理，稳步提升医保治理水平。
更好地保障人民群众获得优质实惠的医药服务。坚持系统集成，充分发挥医保在“三医联动”改革中的基础作用。推进药品集中带量采购制度化常态化，深入探索高值医用耗材集中采购制度改革。完善激励机制，促进医疗机构落实药品、医用耗材集采政策。规范省级医药集中采购平台交易规则，加快建立并实施医药价格和招采信用评价制度。持续推进支付方式改革，推行以按病种（组）付费为主的多元复合式医保支付方式，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费。创新协议管理，建立健全经办机构与定点机构协商谈判机制，探索跨区域就医协议管理机制、跨区域医保管理协作机制等创新性措施。完善医疗服务价格形成机制，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。
更好地为人民群众提供便捷高效的医保公共服务。加强经办能力建设，大力推进服务下沉。完善适应新业态新经济的参保服务，巩固提升参保质量，确保应保尽保。推进医保公共服务标准化规范化，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算，进一步完善异地就医直接结算制度。持续推进系统行风建设，严格执行经办政务服务事项清单，全面实施“好差评”制度，着力实现服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”。加快建设全国统一的医保信息系统，推进医保标准化、信息化建设。坚持传统服务与智能服务创新并行，加快推动智能化并提高适老化水平，保留并优化传统渠道。提升医保法治化水平，把法治观念和方式贯彻到医保管理的各个方面。
