2016年人社部三项重点工作涉及医药
回顾2016年，人社部在医疗保险领域有三项重点工作关系医药。段政明指出，第一是国家医保药品目录的调整，发布的2017年版国家医保药品目录比上一版增加了339个通用名的品种，增长率大约是15.3%。同时，又对36个医保谈判目录药品谈判成功。这36个谈判药品中，有15个涉及抗肿瘤药品， 10个涉及心血管药品。把36个谈判药品算进去，2017年国家医保药品目录品种大约增长17.1%。
第二项工作是跨省异地就医住院医疗费用的直接结算。2016年3月16日，国家在两会上承诺用两年的时间实现全国医保联网，让异地安置退休人员住院医疗费用的报销不再成为老年人的痛点。一年半后，这个目标已经基本实现。2017年10月9日，国务院常务会议认为跨省异地就医直接结算取得了重大阶段性成效。
第三项工作是支付制度的改革。支付制度改革对医疗保险管理尤为重要，因为支付制度的改革肩负着保障参保人员的权利的任务，如医疗服务的权益保障，是实现医疗保险基金收支平衡的一个重要措施，也是保障医疗保险制度可持续发展的基础。
医保总额控制不是控制服务
2017年6月，国务院办公厅印发了《关于进一步完善基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。段政明表示，国务院办公厅就支付方式改革单独发文，在历史上还是第一次。仔细研读这份文件，首先发文规格高；第二，文件的内容非常丰富和细致，把很多操作层面的要求都提出来了；第三，目标非常明确，2017年要实现以病种付费为主的复合式付费方式，2020年要实现按项目付费明显减少。
文件中，国家对于新的医疗保险支付方式，提出了四个原则：一是基本保障，财务管理是以收定支，收支平衡略有节余。二是建机制，一个是谈判协商机制，一个是激励约束机制。三要因地制宜，支付方式要跟当地的卫生资源、医疗资源的配置要相结合，跟当地医疗服务的特点要相结合，跟当地社会保险管理服务能力相结合，跟管理的信息系统建设要相结合。四要统筹推进，医疗保险的复杂性决定了难以通过一个管理措施就能够实现目标。
关于支付方式改革，段政明指出主要分三个层面，宏观层面要加强社会保险基金的收支预算管理，这是刚性管理；中观层面要实现对定点医疗结构，乃至对整个统筹地区实行付费的总额控制。对经办机构来说有两个指标：支出预算的指标和分配到每一个医院的指标。通过谈判协商机制和激励约束机制，年初要确定指标，每个月要进行结算，年底要进行清算，做好综合管理；微观层面要实行以病种付费为主的复合式付费方式。
关于谈判，要明确两个机制的谈判很重要，谈判的主体是经办机构和医疗机构，谈判的内容是总额分配的方案，而不是具体谈多少钱。方案采取集体谈判方式，充分发挥医和药在谈判中的作用。通过总额控制，让医疗机构内部合理配置资源，让医疗机构内部合理控制成本，在保证医疗服务质量的前提下控制成本，实现利润。在这个过程中，医院必然会调整收支结构，有一些“神药”可能就会被医院所抛弃，而真正疗效确切、安全性高、价值合理的药品，一定会在市场中，在医院中得到广泛的使用。
段政明强调，要清楚医保总额控制是控制废物，不是控制服务，是要告诉医院，有多少钱买多少服务。其次控制的是过快增长的费用，2014年以前，每年的医保经济收入增长率都是在25%以上，现在基金收入的增长在下降，因为经济处于三期叠加，卫生领域又出现三化——老龄化、慢病化、技术高档化，医疗保险基金的压力越来越大。
按病种付费支付标准约两年调整一次
具体到支付方式的改革，住院和门诊大病要实现按病种付费，在普通门诊和基层医疗机构，要探索实行按人头打包付费。病种上卫计委已经发文确定100个病种，然后按确定病种来确定支付标准。作为医保来说，用历史的数据来分析。对于医疗机构来说，要在这个付费标准下合理的诊疗，制定临床路径、制定临床指南来规范医疗服务行为。同时，临床路径、临床指南也是医保对医疗服务监督考核的依据。按病种付费有一个误区，付费标准是医保给医院付费的一个计量单位，而不是每一个病人都要花那么多钱，更不是每一个病人只能花这个钱。“当然还有其他的一些考核措施，会动态调整支付标准。一般两年左右要调整一次，还有一些特殊的病例我们可以特例单申请，不得推诿病人。” 段政明表示。
在文件里面还提出按病种分值付费，分是用来评价医疗服务行为的工作量，值是有多少钱。到了月底以后，医院获得了多少分，有多少钱，钱除以分就是每一个分值的价，然后再用分除以分值再给医院多少钱。鼓励创造去做更有分的诊疗，在结算的过程中，把分和值相结合。
对于文件中涉及的探索DRG付费方式，主要包括三个方面：一是分组，要把所有的病例分成组。病种涉及两万多个后，分成大概是600到1000个组。二是确定权重，每一个组都有每一个组的权重。第三要确立一个基本权重的支付标准。DRG有两个重要的职能，付费和质量管理。
最后，段政明认为支付方式改革影响的因素很多，首先就是公立医院改革，体制机制的矛盾会影响到支付制度改革的效果。第二是薪酬体系，如果医院内部的薪酬体系不合理，那么对于医生的医疗服务行为，对控费就会带来大大的折扣。还有价格形成机制等一系列方面的影响，最终的解决还是要靠三医联动，要发挥医保的基础性作用，保障、筹资和监管，更要发挥医疗服务的核心作用，改革现在跟社会主义市场经济不完全匹配的一些管理体制和机制，最终实现三医相向而行。
