随着新旧政府的交接，美国各方对平价医疗法案（ACA）的争论不断升温，无论在各州还是联邦各级政府，都有向单一形式的医保制度靠拢的趋势。最近，加州立法机构更是通过了一项法案来推进这一进程，但目前该州尚未出台任何实施细节。
半个多世纪以来，许多人都致力于鼓吹由政府主导的单一医保支付方式，认为这样就可以以较低的成本实现更高的医保覆盖率。
近日，全美最大的医疗集团ThePermanenteMedicalGroupCEORobertPearl博士在其福布斯网的专栏中发表文章，从三种角度详细分析了为何他会认为在美国实行由政府主导的单一医保支付方式注定行不通。
表面上看，支持者的观点听起来十分合理。政府主导的医保体系可以绕过中间商，以更低的成本提供全民的普遍覆盖。然而理想丰满，现实却相当骨感：美国历年来所有尝试实施这一概念的行动最终都失败了。例如，佛蒙特州曾经正式运营了一个由州政府主导的单一支付系统，但由于相关费用的激增，使得政府需要大幅提高税收来补贴医保，仅仅三年后便不得不宣布放弃。
笔者认为，在实践中，单一支付医保体系其实远比当下很多更有效的方案成本要高。为了破除对政府主导的单一医保支付方式的迷信，可以从下面三个方面来具体分析。
误区1：它可以降低管理成本
支持者声称，单一支付系统将节省出数十亿美元的管理费用。各人得出这一结论的数据来源不尽相同，但如果我们更深入地分析每一个案例，便可以看到这一论断实在有些简单粗暴。
支持者们其中的一个逻辑是，其他国家的政府主导医保系统的成本更低。但事实上，其他国家的成本较低并不能简单归结于政府主导和单一支付。在那些国家中，较低的医疗成本更多地反映了更便宜的药品价格、更低的工资和初级保健医师的数量高于专科医生等现象，而非管理开销的降低。
其次，他们比较了美国的联邦医疗保险计划和各种商业保险，但这一比较混淆了成本和价格的概念。联邦政府拥有制定价格的单方面能力，并经常将价格定为低于医疗服务的实际成本。这样一来，医院和医生就只能在其他方面提高价格，以抵消其获得的政府报销和医疗成本之间的差价。有经济分析表明，当前只有90％的成本可以通过联邦医保计划获得报销，而商业保险公司则因此需要支付给医生和医院更高的医保，平均约为联邦医保费率的120％。
最后，某些单一支付系统的支持者着眼于一些上市保险公司医疗赔付率（用于直接患者护理的医疗保险费比例）并指出，对于某部分参保人来说，他们近20％的医保缴纳费用都用在了管理上。但这些支持者却忽略了目前已有数个不以营利为目的的保险方案，将其超过90％的收入用于患者护理，以致于无法实现任何结余。
事实上，指望政府主导的医保计划不会产生重大行政成本的想法“很傻很天真”，特别是在支付方按服务项目报销（FFS）的方法下，管理成本更是繁冗。在这种系统中，医生和医院仍然需要填写报销申请表，政府工作人员也得对各种申请进行归类和审核，然后才能进行相应支付。想想《疯狂动物城》里车管局的那只树懒，政府在这些类型管理任务上的效率实在让人只能一声长叹。
误区2：它可以减少医保总体开支
这种说法的依据是，其他国家的医疗支出占GDP的比重较低。由此他们假设，如果由政府接管医保，也能削减医保开支。但正如我们在佛蒙特州看到的那样，结果可能恰恰相反。
医保成本根据医疗服务的交付数量和每项服务成本的总和决定。当政府可以制定价格时，就能够减少它为每项服务支付的金额，但是这并不意味着整体成本的下降。因此，为了应对这一情况，全世界的私人医保应运而生，医生和医院也为了平衡成本和报销，将这些私人保险的患者排在优先处理的位置。而那些继续接受政府保险支付率的医生，则不得不开始通过提供更多的服务弥补收入的损失。
事实上，早在1997年克林顿政府颁布《平衡预算法案》时，类似实践便已经失败过了。该法案要求医疗通货膨胀的速度不高于GDP增长，要做到这一点，理论上只能通过计算可持续增长率（SGR），按比例减少应支付给医生的金额。但由于政治反弹，每年的削减并没有落到实处。直到《法案》被废除为止，已支付和原计划与通胀看齐的削减目标之间的差距已经超过了20％。
误区3：它可以扩大医保覆盖人群
政府主导的单一医保支付方拥护者们强调，即使实施了《平价医疗法案》，仍有数以百万计的美国人没有医保，而单一付款人可以是这一问题的根本解决方案。他们认为，如果政府建立了一个单一支付方制度，便可以为所有符合条件的美国公民提供类似于今天联邦医疗保险提供给65岁以上老人的全面医保覆盖。但问题是，这种覆盖率未来的价值从何而来？
医疗成本上升的速度高于我们的支付能力，而医疗服务的价格也同样在快速增长。这是一个基本的商业真理，即随着时间的推移，价格和成本必须彼此相匹配。驱动医疗成本通货膨胀的因素很多，包括药品价格以两位数的百分比上升、新的医疗技术、程序上的支出增加、应对劳动力短缺的工资上涨，以及昂贵的监管要求等。在这种环境下，价格管制是行不通的。
如果真的实施了政府主导的单一支付系统，不久后国会肯定将不得不逐步增加税收，和/或减少对医生和医院支付。前者对美国人民和本届国会来说不是什么好事，而后者则会使那些没有私人医保的患者更难获取医疗服务——这是在今天大多数政府主导的单一支付系统中存在的普遍问题。我们可以从现在联邦医疗保险为穷人提供的服务质量上窥见一斑。如果国家要尝试广泛推广这一方法，久而久之，国内中产阶级能获得的医疗服务质量也会逐渐沦落至穷人的水平。
正确的做法是什么？
综上所述，将医保全权移交给政府注定将是一场艰苦且不可能成功的战斗。与其如此，还不如将精力集中在解决目前医疗中的各种问题。首先，需要加强医疗组织之间在医疗质量和治疗结果、医疗服务种类和医疗服务真实成本上的竞争。除此之外，国会和总统还需要采取措施，打击因药品价格垄断、定价高于价值而产生的功能紊乱，继续推行从“按数量支付”到“按更好的临床结果支付”的转变，加速新兴技术的实施，包括全面的电子健康档案（EHR），以及安全通讯和视频等移动工具。
这些措施可以为美国越来越高的慢性疾病发病率提供解决方案，减少随之而来的并发症的发生，以及减少医疗错误的可能性。
保险的构成结构的确十分重要，但它是由谁进行支付，通过税收或是通过雇主，其实无关紧要。问题的关键是需要避免重复保险公司在历史上的各种博弈，即通过风险池的“切片和取舍”实现利润最大化，并试图只吸引那些相对健康的人群，也就是所谓的共同利益和风险调整。
说白了，美国要实施单一支付系统，就像是在朝着一片风景优美的悬崖边进发，直到你到达悬崖边缘之前，一切都很美好。只要有了足够的资金，这种系统的确可以支撑个一年两年。但随着每年成本的增加，政府将不得不提高税收以覆盖增加的成本，而人们获取医疗服务的等待时间也会越来越长。届时，该模式的弊端将显而易见，人们对它的不满也将逐渐高涨。即使在目前，许多州的联邦医保就已经入不敷出，需要州政府进行额外补贴。要是再增加一个政府主导的单一支付系统，美国很可能就得从悬崖边缘跌落下去了。
